GI보험은 기본적으로 사망을 보장하는 종신보험이지만, CI보험처럼 보험금 지급사유 발생 시 약속한
사망보험금의 일정비율을 선지급하는 기능을 가지고 있다.
CI보험은 보험금 선지급 기준이 CI(Critical Illness) 중대한 질병, 중대한 수술 등의 중대한이란 조건이
붙지만, GI보험은 GI(General Illness)로 '중대한' 이란 표현이 빠지면서 CI보험보다 보험금을 수령하기
훨씬 수월하다고 볼 수 있다.
사망만을 보장하던 종신보험에서 생존시 환자에게 발생할 수 있는 경제적 부담을 덜어 줄 수 있는
CI보험으로, 그 보장의 기준을 좀 더 완화한 형태로 발전한 보험이 GI보험이라 말할 수 있을 것이다.
| 구분 | CI보험 | GI보험 |
| 정의 | Critical Illness (중대한 질병) | General Illness (일반 질병) |
| 질병진단방식 | 질병 정의 방식 | 질병코드방식 |
| 암 | 악성종양세포가 존재하고 주위조직으로 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양 단, 침범정도가 1.5mm이하인 악성흑색종, 대장점막내암, 기타피부암 등 보장 제외 |
질병분류코드상 'C(Cancer, 암)코드'로 진단시 보험금 지급 (일부 소액암은 제외,특약으로 보장) |
| 뇌졸증/뇌출혈 | 뇌내출혈, 뇌경색등이 발생하여 영구적인 신경학적 결손(언어장애, 운동실조, 마비 등)이 나타나는 경우 |
질병분류코드상 뇌출혈(I60~I62)로 진단시 보험금 지급 |
| 급성심근경색증 | 전형적인 급성심근경색의 심전도변화 새롭게 출현 CK-MB를 포함한 심근효소의 발병당시 새롭게 상승 (상기 두가지 특징을 모두 보여야 함) |
질병분류코드 상 급성심근경색증(I21~I23)로 진단시 보험금 지급 |
GI보험에서 보험금 선지급 기준
피보험자가 '6대질병', '중대한 화상 및 부식', '일상생활장해상태', '중증치매상태'로 진단 확정을 받거나,
'4대수술'을 받은 경우 보험금 지급합니다.
6대질병
1. '암'이라 함은 제8차 개정 한국표준질병/사인분류 중 다음 '대상이 되는 악성신생물(암) 분류표'에서 정한
질병을 말하며, 이 후 한국표준질병/사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 보장하는 '암'
해당 여부를 판단한다.
다만, 분류번호 C50(유방의 악성신생물(암)), C51~C58(여성 생식기관의 악성신생물(암)),
C60~C63(남성 생식기관의 악성신생물(암)), C44(기타 피부의 악성신생물(암)), C73(갑상선의 악성신생물(암))
및 전암상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
| 대상악성신생물(암) | 분류번호 |
| 1) 입술, 구강 및 인두의 악성신생물(암) | C00~C14 |
| 2) 소화기관의 악성신생물(암) | C15~C26 |
| 3) 호흡기 및 흉곽내 기관의 악성신생물(암) | C30~C39 |
| 4) 골 및 관절연골의 악성신생물(암) | C40~C41 |
| 5) 피부의 악성 흑색종 | C43 |
| 6) 중피성 및 연조직의 악성신생물(암) | C45~C49 |
| 7) 요로의 악성신생물(암) | C64~C68 |
| 8) 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물(암) | C69~C72 |
| 9) 부신의 악성신생물(암) | C74 |
| 10) 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성신생물(암) | C75 |
| 11) 불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) | C76~C80 |
| 12) 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암) | C81~C96 |
| 13) 독립된 (원발성) 여러 부위의 악성신생물(암) | C97 |
| 14) 진성 적혈수 증가증 | D45 |
| 15) 골수 형성이상 증후군 | D46 |
| 16) 만성 골수증식 질환 | D47.1 |
| 17) 본태성 (출혈성) 혈소판혈증 | D47.3 |
| 18) 골수섬유증 | D47.4 |
| 19) 만성 호산구성 백혈병 (과호산구증후군) | D47.5 |
2. '급성심근경색'이라 함은 제8차 개정 한국표준질병/사인분류 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병/
사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 보장하는 '급성심근경색증' 해당 여부를 판단한다.
| 대상 급성심근경색증 | 분류번호 |
| 1) 급성심근경색증 | I21 |
| 2) 후속심근경색증 | I22 |
| 3) 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증 | I23 |
3. '뇌출혈'이라 함은 제8차 개정 한국표준질병/사인분류 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이 후 한국표준질병/
사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 보장하는 '뇌출혈' 해당 여부를 판단한다.
| 대상 뇌출혈 | 분류번호 |
| 1) 거미막하출혈 | I60 |
| 2) 뇌내출혈 | I61 |
| 3) 기타 비외상성 두개내 출혈 | I62 |
4. '말기신부전증(End Stage Renal Disease)'이라 함은 양쪽 콩팥(신장) 모두가 비가역적인 기능 부전을 보이는
말기신질환(End Stage Renal Disease)으로서 보존요법으로는 치료가 불가능하여 혈액투석이나 복막투석
또는 신장이식의 시술을 받아야 한다고 의사가 판단하여 그 말기신질환의 치료를 직접 목적으로 혈액투석이나
복막투석을 받고 있거나 받은 경우를 말하며 일시적으로 혈액투석이나 복막투석치료를 필요로 하는
신부전은 보장에서 제외합니다.
5. '말기간질환(End Stage Liver Disease)'이라 함은 간경변증을 일으키는 말기의 간질환으로서, 다음 세가지
특징을 모두 보여야 합니다.
- 영구적인 황달(Jaundice)
- 복수(Ascites)
- 간성뇌병증(Hepatic encephalopathy)
6. '말기폐질환(End Stage Lung Disease)'이라 함은 제8차 한국표준질병/사인분류표 중 '폐질환분류표'에 해당하는
폐질환 중 만성호흡부전을 일으키는 말기의 폐질환으로서, 다음 두가지 특징을 모두 보여야 합니다.
- 저산소증으로 인하여 영구적인 산소공급 치료가 요구되는 상태
- 폐기능 검사에서 1초간 노력성 호기량(FEV1)이 정상예측치의 25% 이하
이후 한국표준질병/사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 보장하는 '말기폐질환' 해당여부를 판단한다.
| 대상질병 | 질병코드 |
| 1) 인플루엔자 및 폐렴 | J09~J18 |
| 2) 기타급성하기도감염 | J20~J22 |
| 3) 만성하부호흡기질환 | J40~J47 |
| 4) 외부요인에 의한 폐질환 | J60~J70 |
| 5) 주로 간질에 영향을 주는 기타 호흡기질환 | J80~J84 |
| 6) 하기도의 화농성 및 괴사성 병태 | J85~J86 |
| 7) 흉막의 기타 질환 | J90~J94 |
| 8) 호흡계통의 기타 질환 | J95~J99 |
<말기폐질환과 보장연관성이 있는 질병>
| 대상질병 | 질병코드 |
| 1) 거대세포바이러스폐렴(J17.1*) | B25.0 |
| 2) 폐렴이 합병된 홍역(J17.1*) | B05.2 |
| 3) 수두폐렴(J17.1*) | B01.2 |
| 4) 폐 톡소포자충증(J17.3*) | B58.3 |
| 5) 류마티스 폐질환(J99.0*) | M05.1 |
4대수술
1. '관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft)'이라 함은 관상동맥질환(Coronary Artery Disease)의 근본적인
치료를 직접 목적으로 하여 개흉술을 한 후 대복재정맥(Greater Saphenous Vein), 내유동맥(Internal Mammary
Artery) 등의 자가우회도관을 협착이 있는 부위보다 원위부의 관상동맥(심장동맥)에 연결하여 주는 수술을 말합니다.
그러나, 카테터를 이용한 수술이나 개흉술을 동반하지 않는 수술은 보장에서 제외합니다.
ex) 관상동맥성형술(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트삽입술(Coronary Stent),
회전죽상반절제술(Rotational Atherectomy) 등
2. '대동맥인조혈관치환수술(Aorta Graft Surgery)'이라 함은 대동맥의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술
또는 개복술을 한 후 반드시 대동맥 병소를 절제(excision) 하고 인조혈관(artificial vessel)으로 치환(graft) 하는
수술을 의미합니다. 여기서, '대동맥'이라 함은 흉부 또는 복부 대동맥을 말하는 것으로 대동맥의 분지(branch)
동맥들은 제외됩니다.
그러나, 카테터를 이용한 수술은 보장에서 제외합니다.
ex) 경피적혈관 내 대동맥류수술 (Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair)
3. '심장판막수술(Heart Valve Surgery)'이라 함은 심장판막질환의 근본적인 치료를 직접 목적으로 하여 다음의 두가지
기준 중 한가지 이상에 해당하는 경우입니다.
- 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막을 완전히 제거한 뒤에 인공 심장판막 또는 생체판막으로
치환하여 주는 수술
- 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막에 대해 판막성형술(Valvuloplasty)을 해주는 수술
그러나, 다음과 같은 수술은 보장에서 제외합니다.
- 카테터를 이용하여 수술하는 경우
ex) 경피적 판막성형술(Percutaneous Balloon Valvuloplasty)
- 개흉술 또는 개심술을 동반하지 않는 수술
4. '5대장기이식수술(5 Major Organ Transplantation)'5대장기의 만성부전상태로부터 근본적인 회복과 치료를
목적으로 관련법규에 따라 정부에서 인정한 장기이식 의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료
기관에서 간장, 콩, 팥(신장), 심장, 췌장, 폐장에 대하여 장기이식을 하는 것으로 타인(살아있는 사람, 뇌사자,
사망자를 모두 포함합니다)의 내부 장기를 적출하여 장기부전상태에 있는 수혜자에게 이식을 시행한 경우에
대한 수술을 말합니다.
다만, 랑게르한스 소도 세포 이식수술은 보장하지 않습니다.
중대한 화상 및 부식(화학약품등에 의한 피부 손상)
'중대한 화상 (Third Degree Burns) 및 부식 (화학약품 등에 의한 피부 손상, Corrosions)'이라 함은
9의 법칙 (Rule of 9’s)' 또는 '룬드와 브라우더 신체 표면적 차트 (Lund & Browder chart)'에 의해 측정된
신체표면적으로 20% 이상의 3도 화상 또는 부식 (화학약품 등에 의한 피부 손상)을 입은 경우에 보장해주며 이
측정법처럼 표준화된 방법이고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면적 차트를 사용하여 유사한 결과가
나온 것도 인정합니다.
일상생활장해상태
재해 또는 질병으로 인하여 '특별한 보조기구(휠체어, 목발, 의수, 의족 등)를 사용하여도 생명유지에 필요한
일상생활 기본동작들을 스스로 할 수 없는 상태로서, 다음 두가지 항목에 동시에 해당되며, 그 상태가 발생시점부터
90일 이상 계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태'를 말합니다.
1. '이동(보행)하기'를 스스로 할 수 없는 상태
2. 다음 네가지 항목 중 한 가지 항목이라도 스스로 할 수 없는 상태
- 식사하기
- 화장실 사용하기
- 목욕하기
- 옷입기
<스스로 할 수 없는 상태: 항상 타인의 완전한 도움이 필요>
중증치매상태
재해 또는 질병으로 인하여 치매로 진단받고 이로 인하여 '증증의 인지기능의 장애'가 발생한 상태를 말합니다.
'증증의 인지기능의 장애'라 함은 CDR척도(한국판 Expanded Clinical dementia rating, 2001년) 검사 결과가
3점 이상(다만, 이와 동등하다고 국내 의학계에서 일반적으로 인정되는 검사 방법을 사용하여 이와 동등한 정도로
판정되는 경우를 포함합니다)에 해당되는 상태로서, 그 상태가 발생시점부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상의
호전을 기대할 수 없는 상태를 말합니다.
CDR척도(한국판 Expanded Clinical dementia rating, 2001년)는 치매전문의가 실시하는 전반적인 인지기능 및
사회기능정도를 측정하는 검사로서 전체점수구성은 0, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5 로 되어 있으며, 점수가 높을 수록 중증을
의미합니다.
단, '정신분열증이나 우울증과 같은 정신질환으로 인한 인지기능의 장애' 및 '알코올중독, 의사의 처방에 의하지 않는
약물의 투여로 인한 인지기능의 장애'는 보장대상에서 제외합니다.
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