중대한특정상해수술비란?

중대한 특정상해수술 보장의 정의 및 진단확정

보험금의 지급사유에서 '뇌손상'이라 함은 두부에 가해진 충격에 의해 뇌에 손상을 입은

경우, '내장손상'이라 함은 신체 외부에서 가해진 충격에 의해 내장(심장, 폐, 위, 장, 간장,

췌장, 비장, 신장, 방광)의 기관에 기질적  손상을 입은 경우를 말합니다.

'개두수술', '개흉수술', '개복수술'이라 함은 각각 아래의 수술을 말하며, 뇌 및 내장에

의료기구를 삽입하여 시행하는 두개골 천공술, 복강경, 내시경등의 수술 및 시술은

'개두수술', '개흉수술', '개복수술'로 보지 않습니다.

   1. '개두수술'이란 두개(머리)를 열어 뇌를 노출시키는 수술

   2. '개흉수술'이란 흉강(가슴)을 열어는 수술로써 농흉수술, 흉막, 폐장, 심장, 횡경막, 종격동,

       식도수술 등 흉강 내에 조작을 가할 때에 행하는 것. 또한 개흉수술에 준하는 것은

       늑골(갈비뼈), 흉골(복장뼈)의 절제술을 포함합니다.

   3. '개복수술'이란 복벽(배)을 절개하여 복강을 여는 수술로서 위, 십이지장, 소장, 대장, 충수,

       간장 및 담고, 췌장, 비장, 난소 미 자궁수술 등 복강 내에 조작을 가할 때에 행하는 것.

       또한 개복수술에 준하는 것으로서 신장, 뇨관 및 방광수술을 포함하지만 경뇨도적조작에

       의한 것은 해당되지 않습니다.

 

보험금의 지급사유

보험증권에 기재된 피보험자가 이 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로

'뇌손상' 또는 '내장손상'을 입고 사고일부터 180일 이내에 그 치료를 직접적인 목적으로

'개두수술', '개흉수술' 또는 '개복수술'을 받은 경우에는 보험수익자에게 최조 1회에 한하여

보험가입금액을 중대한 특정상해수술비로 지급합니다.

 

보험금지급에 관한 세부규정

피보험자가 동일한  사고롤 중대한특정상해수술비 지급사유가 2가지 이상 발생한 경우에도

한 가지 사유에 의한 중대한 특정상해수술비만을 지급합니다.

보험수익자와 회사가 보험금의 지급사유의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 

보험수익자와 회사가 함께 제 3자를 정하고 그 제 3자의 의견에 따를 수 있습니다.

제 3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 

지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

수술의 정의

'수술'이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 '의사'라 합니다)가 치료가

필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여

생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것)등의 조작을 가하는 것

을 말하며, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 의료기관에서

행한 것에 한합니다.

'수술'에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안정성과

치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을  가하는 수술도 포함됩니다.

 

<신의료기술평가위원회>

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 

최고의 심의기구를 말합니다.

 

'수술'의 정의에서 제외되는 항목

  1. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)

  2. 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액.조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치

  3. 신경차단(NERVE BLOCK)

  4. 미용성형 목적의 수술

  5. 피임목적의 수술, 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술

  6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사)

  7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

 

<기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시)>

  - 체외충격파 쇄석술

  - 창상봉합술(단, 변연절제술을 포함한 창상봉합술은 보상)

  - 절개 또는 배농술

  - 도관삽입술

  - 전기소작술 또는 냉동응고술, 고주파열응고술

  - IPL(Intense Pulsed Light): 아이피엘 레이저 시술

  - 기타 이와 유사한 시술

 

<중대한 특정상해 분류표>

중대한 특정상해로 분류되는 상병은 제8차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175호,

2021.01.01시행) 중 다음에 적은 상병을 말하며, 이후 한국표준질병사인분류가 개정되는 경우

에는 개정된 기준에 따라 보상하는 대상상병 해당여부를 판단합니다. 다만, 다음의 상병 이외의

출생전후기 질병(P00~P96)은 포함되지 않습니다.

구분	대상상병	분류번호
뇌손상	두개내 손상	S06
내장손상	심장의 손상	S26
	기타 및 상세불명의 흉곽내 기관의 손상	S27
	복부내 기관의 손상	S36
	비뇨 및 골반 기관의 손상	S37

대상상병 분류표의 분류번호와 다르나 제8차 한국표준질병사인분류의 기준에 따라 분류번호를

동시에 부여가 가능한 경우 대상상병 분류에 포함합니다.

제9차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상상병 해당여부는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에

따라 판단하며, 진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에

따라 기재된 것을 인정합니다.

진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서 보상하는 상병에 대한 보험금 지급여부가 판단된

경우, 이후 한국표준질병사인분류 개정으로 상병분류가 변경되더라도 약관에서 보상하는 상병

해당여부를 다시 판단하지 않습니다.

 

상해사고보험금의 지급에 있어 가장 중요한 포인트는 (급격하고도 우연한 외래의 사고)가 되겠다.

또한 상해수술보험금의 지급에 있어 가장 중요한 포인트는 (생체에 절단, 절제)를 조작을 가했는 가의

여부이다.